白清林医生的科普号

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是人体调节血压的重要的内分泌系统，由一系列激素及相应的酶所组成，在调节水、电解质平衡以及血容量、血管张力和血压方面具有重要作用。肾素作为蛋白水解酶，主要由肾近球细胞合成和排泌，可水解血中的a2球蛋白即血管紧张素原，使其成为10肽的且无生理活性的血管紧张素I ，在血管紧张素转换酶(angiotensi converting enzyme, ACE）的作用下，转化成8肽的血管紧张素Ⅱ (angiotensin Ⅱ, AngⅡ), AngⅡ是已知最强的缩血管活性物质之一，血管紧张素作用于血管平滑肌，可使全身微动脉收缩，动脉血压升高，并促进肾上腺球状带分泌具有潴留水钠、增加血容量作用的醛固酮，收缩血管，使血压升高。正常情况下，肾素、血管紧张素和醛固酮三者处于动态平衡之中，相互反馈和制约。病理情况下，RAAS可成为高血压发生的重要机制。

帕金森病(Parkinson Disease, PD)是一种常见的中枢神经系统慢性退行性疾病，以静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势反射障碍为主要临床表现。据统计, PD的发病率随年龄的增长而增加。随着我国老龄化进程的加速，PD发病率有逐年增高的趋势，由于PD呈进行性加重，5～8 年后半数患者生活不能自理，给患者家庭及社会造成沉重的经济负担。 目前,帕金森病的临床常用治疗方法仍以替代疗法为主。包括：西医药物治疗,外科手术治疗及中医药治疗等。西医治疗帕金森病的优势在于针对性较强,可迅速控制临床症状,但其不足在于药物毒副作用大, 许多患者因不能耐受而被迫停药。出现诸多毒副作用是不断增加西药用量的必然结果。即便是治疗帕金森的“金药物”-美多巴虽疗效显著被公认,也存在着随用药时间延长而疗效衰减,并有恶心、呕吐、腹痛、便秘、眩晕、心律失常,许多患者因不能耐受而被迫停药。而且还会出现开关现象、药物耐受现象等副作用，这就促使人们从新的途径寻找治疗PD的方法。近年来大量研究表明中药治疗帕金森病具有疗效显著，毒副作用小的优势。本人集30年临床经验，遵循中医辨证论治思想，结合PD病因病机及疾病演变规律，并针对该病肝肾阴虚的发病机制，以滋肾平颤为治则，研制的治疗帕金森病的纯中医制剂----滋肾平颤丸，经临床验证，有提高临床疗效、减少美多巴的用量、 减轻美多巴的不良反应的作用。 特别对早期患者疗效较好，患者单纯服用滋肾平颤丸不用西药也可减轻症状。对中晚期患者中西药联用可提高疗效，减缓西药用量的增加、 减轻其不良反应。 因此，我认为，对于帕金森病以中西医结合法治疗可充分发挥中、西医各自所长，达到优势互补的目的，更利于PD症状的控制。

众所周知，脑梗塞是高致残率、高致死率的疾病，近年来发病率越来越高，且向年轻化发展，临床上可见到30-40岁的患者，但大多数为45岁以上的中老年人，严重影响了患者的身心健康，给家人增加了经济负担。因此人们就会有疑问说脑梗塞可以治疗吗?患了脑梗塞应该怎么进行正确的治疗呢? 脑梗塞是常见的脑部疾病，这种疾病是可以治疗的。脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1～2周），恢复期（2周～6 个月）和后遗症期（6 个月以后），3－6小时又称为超早期。重点是在<6 小时的时间窗内溶栓治疗及急性期的分型治疗。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。 1、溶栓治疗 “时间就是大脑”----急性脑梗塞，时间至关重要，而急性脑梗塞的溶栓治疗时间窗很窄，救治的关键是能否在发病的最初的3－6小时内得到正确的溶栓治疗（在发病的3－6小时内称超早期溶栓），可以拯救缺血脑组织，避免缺血脑组织坏死，防止复发和并发症。 已有确切的证据表明，发病 3h 内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。对脑 CT 无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h 之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。 ① 尿激酶：100 万 IU ~150 万 IU，溶于生理盐水 100~200ml 中，持续静滴 30min。 ② rtPA：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)，先静脉推注 10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min 滴完。 溶栓治疗疗效固然明显，但不是所有的患者都适用，要注意适应症为：年龄 18～75 岁；发病在 6h 以内，脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时，且比较严重；脑 CT 已排除颅内出血。 而有颅内出血；近 3 个月有心肌梗死史 ；已口服抗凝药，且 INR>1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围） ；血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）； 以及血压收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg者均忌用。 溶栓治疗后 24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改为维持量50～100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。临床上要注意超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 2、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。脑梗塞早期（特别是 12 小时以内）可选用降纤治疗。 ① 巴曲酶 巴曲酶可显著降低纤维蛋白原水平，对急性脑梗塞症状改善快，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。 ② 降纤酶 可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病 6 小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl 以下时增加了出血倾向。 ③其他降纤制剂 ：蚓激酶、蕲蛇酶等。 3、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。常用①普通肝素（unfractionated heparin,UFH） ②低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）。 使用抗凝治疗时，应密切监测凝血功能。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内使用抗凝剂。而对于心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，应用抗凝治疗容易复发卒中。4、抗血小板制剂 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48 小时内）开始使用阿司匹林或氯比格雷等。 ①阿司匹林：300mg/d，共 10 天，以后改为维持量50～100mg/d。早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。 ②氯比格雷75 mg,1次/d。 5、扩容 对一般脑梗塞患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 6.神经保护剂 ：胞二磷胆碱、奥拉西坦、神经节苷脂、脑蛋白水解物等。 7、中医中药治疗 大量研究证明，中医中药对脑梗塞治疗有独特的优势。一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、血栓通、红花、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。中医的针灸、理疗、康复训练，中药对不同患者更有针对性的辨证施治，在脑梗塞患者各个阶段的治疗中都发挥着重要的作用。

脑梗塞是由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。通常表现是猝然昏倒、不省人事，常见口眼歪斜、语言不利、偏瘫等症，易发脑梗塞的多为中老年人。脑梗塞可分为四类： 1.脑血栓形成（血栓性脑梗塞） 脑血栓是脑梗塞中发病率最高的，占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见，男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日内可出现半侧肢体失灵，失语，意识障碍，昏迷等情况，严重者造成死亡。脑血栓形成是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化坏死。脑内血栓形成的部位不同，症状亦不相同。枕叶梗塞可出现视物不清；小脑梗塞可出现头晕恶心呕吐；丘脑梗塞可出现发烧，记忆力减退，情绪异常等以及感觉的障碍如疼痛，发冷，发热等异常感觉；脑干梗塞较严重，最常见于脑桥，主要表现偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，甚至意识障碍(昏迷、缄默症等）。脑血栓与脑出血的临床症状有许多相似之处，极易混淆，但治疗方案截然相反，需做颅脑CT及MRI进行进一步鉴别诊断。 2.脑栓塞（栓塞性脑梗塞） 脑栓塞是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”如血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等，进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果，但它的原发病不在脑内，二者病因不同。脑栓塞发病率也很高，以中青年人多见。它起病急，多无先兆，症状和脑血栓形成相似，有头痛，呕吐，意识不清，偏瘫等症状，对于有风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎等病史者，要考虑脑栓塞的可能。 3.腔隙性脑梗塞 这是脑内小动脉硬化、血栓形成引起的小梗塞，这种病人的症状多比较轻微，或仅有轻微注意力不集中，记忆力下降，轻度头痛头昏，眩晕，反应迟钝等症状。 4.多发性脑梗塞 多发性脑梗塞是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，除常见的瘫痪、感觉能力与语言障碍外，还可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。中老年人多见，高血压以及动脉硬化是主要原因。本病的病灶越多，痴呆的发生率就越高，程度就越重。

由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。 OCSP将缺血性卒中分为完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死等 4种亚型。1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；②同向偏盲；③对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无传导束或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

MRI 是脑组织的磁共振成像，是普通的脑部扫描，可以显示脑组织基本结构以及脑组织缺血和出血引起的改变；MRA 是脑血管磁共振成像，是用磁共振扫描脑部血管，可以判断脑血管是否存在血栓、出血、狭窄，并能确定血管狭窄与闭塞的准确部位。所以MRI 和MRA 是两种不同的检查。脑血管疾病如脑梗塞、脑出血患者最好两项检查同时做，联合检查可同时显示脑实质和脑血管的情况。

D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，日益受到重视。 当机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原，使其转变为交联纤维蛋白，同时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种FDP碎片。由于r链的交联，便产生了包含r链相连的2个D片段，即D-二聚体。 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥漫性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、外科手术、肝脏疾病及恶性肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。但是，凡有血块形成的出血，本试验均可呈阳性，故其特异性低，敏感度高。 据研究，脑血管患者的血浆D-二聚体结果显著高于正常对照组(P<0.01)，其中缺血性中风急性期又显著高于恢复期(P<0.01)，而中风恢复时则不升高，与健康老年人对照组相同(P>0.05)。血浆D-二聚体浓度的变化与年龄有关，≥75岁的高龄组患者与正常人有较大差异，而低年龄组中差别不显著。 D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标：在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。 因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。

类别 收缩压（mmhg） 舒张压（mmhg） 理想血压 ＜120 ＜80 正常血压 ＜130 ＜85 正常高值 130~139 85~89Ⅰ级高血压（轻度） 140~159 90~99Ⅱ级高血压（中度） 160~179 100~109Ⅲ 级高血压（重度）≥180 ≥110单纯收缩性高血压≥140＜90

1.有脑梗塞家族史的人2.高血压及某些低血压病人3.脑动脉硬化病人4.高粘血症(指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘稠度增高)及血脂增高的病人5.血栓前状态(泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等)6.糖尿病病人7.肥胖病人8.低纤溶状态(指自身溶解血栓的功能下降)9.高龄10.大量吸烟的人

记者 卜俊成本文章发表于2011年10月14日《医药卫生报》 “老年人勤用脑，多运动能有效延缓大脑老化进程，利于老年痴呆症的预防。”河南省中医药研究院附属医院主任医师白清林说。 白清林表示，针对老年痴呆症而言，预防是最好的办法。老年人平时要多参加集体活动，可以通过读书、看报、写字、画画、唱歌、跳舞、打扑克、打麻将等方式锻炼大脑，也可以在日常生活中利用简单的填字游戏、拼图游戏等来训练思维；要多运动，比如散步，练习太极拳、八段锦等，这样有助于帮助让老年人的身心保持良好的状态；子女们要多和老年人交流，为老年人丰富的日常生活创造条件，避免让老年人长期处于悲观厌世、精神抑郁和孤独落寞的情绪当中；要保证饮食营养均衡，多吃水果和蔬菜。 白清林说，许多老年痴呆症患者，在患病之前都患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病。对于患有心脑血管疾病的人群，要及时治疗，并做好日常护理，以降低患老年痴呆症的概率。 当老年人出现记忆力日渐衰退，影响日常起居活动；处理熟悉的事情出现困难，难以胜任日常家务；语言表达出现困难；对时间、地点及人物日渐感到混淆；判断力日渐减退；理解力或合理安排事物的能力下降；常把东西乱放在不适当的地方；情绪大起大落，喜怒无常；性格出现转变；失去做事的主动性等症状时，应引起家属们的注意。